장애인 응급알림e 서비스 시범사업 신청서

장애인 응급알림e 서비스 시범사업 신청서(앞면)
신청자 성명						대상자와의 관계
대상자 성명						주민등록번호
집전화			( ) -			핸드폰		- -
현주소(실제거주지)
보호자 등 (비상연락자)		성명 (관계)		( )	집전화 (핸드폰)				SMS 수신 동의	동의 □ 비동의 □
		성명 (관계)		( )	집전화 (핸드폰)					동의 □ 비동의 □
		성명 (관계)		( )	집전화 (핸드폰)					동의 □ 비동의 □
담당 활동보조인		성명: 전화번호: 소속:
개인정보 수집·이용 동의	장애인 응급알림e 서비스는 대상자의 개인정보를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 1. 수집 및 이용 목적 : 장애인복지법 제 24조(안전대책 강구) 관련 응급안전서비스 제공 2. 필수항목 : 신청자 성명, 대상자와의 관계, 대상자 성명, 대상자 주민번호, 전화번호, 휴대폰번호, 현주소 3. 선택항목 : 비상연락자, 주거상황, 경제상태, 신체기능, 사회활동, 담당 활동보조인 4. 보유 및 이용기간 : 영구 5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(서비스이용불가)이 있음 ※ 개인정보보호법 제15조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.									동의 □ 비동의 □
개인정보 제공 동의	장애인 응급알림e 서비스는 응급출동 서비스를 위해 대상자의 개인정보를 아래와 같이 U-119서비스에 제공함을 알려드립니다. 1. 제공받는 자: U-119 서비스(소방방재청) 2. 이용 목적: 장애인복지법 제 24조(안전대책 강구) 관련 응급상황 발생시 신속/정확한 응급출동 서비스 제공 3. 제공하는 항목: 대상자 성명, 대상자 주민번호, 전화번호, 휴대폰번호, 현주소, 게이트웨이번호 4. 개인정보 보유 및 이용 기간: 3년 5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(서비스이용불가)이 있음 ※ 개인정보보호법 제17조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.									동의 □ 비동의 □
고유식별정보 수집·이용 동의	장애인 응급알림e 서비스는 대상자의 고유식별정보를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 1. 수집 및 이용 목적: 장애인복지법 제 24조(안전대책 강구) 관련 응급안전서비스 제공 2. 항목: 주민등록번호, 외국인등록번호 3. 보유 및 이용기간: 영구 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(서비스이용불가)이 있음 ※ 개인정보보호법 제24조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 고유식별정보 처리에 동의합니다.									동의 □ 비동의 □
서비스이용	1. 대상자 판정 및 서비스 신청자 수에 따라 당해연도 시범사업의 대상자로 선정되지 않을 수 있습니다. 2. 서비스를 제공하기 위하여 센서 기기 등이 대상자의 가정 내에 설치가 되며, 모든 기기의 소유는 지자체에 있으므로 판매, 임대 등이 불가합니다. 3. 서비스 이용기간 증 이사, 이용정지, 해지 등이 발생할 경우 대상자는 중증장애인 응급안전지역센터로 연락주셔야 하며 제공된 기기류 등은 지역센터로 반납하여야 합니다. 만약 미반납시 회수조치를 취할 수 있습니다.									확인 □
상기와 같은 내용을 설명 받았으며, 장애인 응급알림e 서비스를 신청합니다. 2015년 월 일 신청자명 : (서명)

중증장애인 추가 조사 카드(뒷면)
생 활 정 보
주거 상황	건물형태		□ 단독주택 □ 아파트 □ 연립․다세대주택 □ 기타( )
	주거환경		□ 불량(안전위험요인: ) □ 보통 □ 양호
	주택설비		냉․난방	□ 양호 □ 불량	전기	□ 양호 □ 불량		도배장판		□ 양호 □ 불량
			부 엌	□ 양호 □ 불량	가구	□ 양호 □ 불량		화장실․욕실		□ 양호 □ 불량
			수 도	□ 양호 □ 불량	가스 종류	취사용	□ 도시가스(LNG) □ LPG □ 연탄/아궁이
						난방용	□ 도시가스(LNG) □ LPG □ 연탄/아궁이
			수리를 필요로 하는 주택설비
경제 상태			수입원	□ 근로․사업소득 □ 가족보조 □ 장애인연금 □ 기초생활급여 □ 단체․개인 후원금 □ 연금․저축
			월소득	만원
신체기능			□ 와상상태로 손가락 등 신체의 일부도 전혀 움직일 수 없는 상태 (* 네트워크 카메라, 맥박센서 설치 대상) □ 와상상태이나 스스로 손가락 등 신체의 일부를 움직일 수 있는 상태 □ 대부분 와상상태로 지내고 스스로 몸을 움직일 수 있으나 타인의 도움 없이 전혀 이동할 수 없는 상태 □ 보조기구 등을 이용하여 스스로 움직(이동)일 수 있는 상태 □ 음성으로 의사소통이 가능하지 않은 상태
			특이사항 (보유질병 등)
사회활동			사회 활동	○ 활동사항(주 시간대) - - -
			기타 활동 (여가등)	○ 활동사항(주 시간대) - - -
			특이사항
민감정보 수집·이용 동의		장애인 응급알림e 서비스는 대상자의 민감정보를 아래와 같이 처리함을 알려드립니다. 1. 목적: 장애인복지법 제 24조(안전대책 강구) 관련 효율적인 응급안전서비스 제공 2. 항목: 비상연락자, 주거상황, 경제상태, 신체기능, 사회활동 3. 보유 및 이용기간: 준영구 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(효율적인 서비스이용제한)이 있음 ※ 개인정보보호법 제23조에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.									동의 □ 비동의 □
확인자 성명			(서명)			동의자 성명			(서명)